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2021年江蘇省成人高考報考指南

全國統一考試 全程輔導 輕松考取文憑

江蘇成人高考專升本通關資料之醫學綜合內科學考點匯總(六)

來源:www.slprinting.com.cn    時間:2021-01-30 17:45:50    作者:江蘇成人高考

  內科學基礎

1 問診  
2 臨床常見癥狀 6
3 體格檢查 4
4 實驗室及其他輔助檢查 1
5 內科常用的診斷技術  

  一、臨床常見癥狀

  重點及考點:

  1.發熱

  2.疼痛

  3.水腫

  3.咳嗽與咳痰

  4.咯血

  5.呼吸困難

  6.惡心與嘔吐

  7.嘔血與便血

  8.黃疸

  9.意識障礙

  一、臨床常見癥狀

  (一)發熱

  1、發熱:正常人在體溫調節中樞有效調控下,體溫保持在相對穩定范圍。

  2、發熱原因:

  (1)感染性發熱:各種病原體感染,均可引起發熱,稱感染性發熱。

  (2)非感染性發熱:指病原體以外各種原因引起的發熱。常見:無菌性壞死物質吸收、Ag-Ab反應、內分泌與代謝障礙、體溫調節中樞功能失常等。

  3、常見熱型和臨床意義

  稽留熱:體溫持續于39~40℃,數日~數周,24h波動不超過1 ℃(大葉性肺炎、傷寒等高熱持續期);

  弛張熱:在39 ℃以上,但24h體溫差達2 ℃以上,但都高于正常水平(敗血癥、風濕熱、重癥肺結核、化膿性炎癥);

  間歇熱:體溫驟升達高峰后持續數小時又迅速降至正常,無熱期可持續1~數日,如此反復交替出現,體溫波動幅度達數度(瘧疾、敗血癥、嚴重化膿性感染);

  波狀熱:體溫逐漸升高達39 ℃以上,數日后漸降至正常,反復多次(布什桿菌病) ;

  回歸熱:體溫驟升至39 ℃以上,持續數日后又驟降至正常,高熱期與無熱期各持續若干天,反復多次(回歸熱、霍奇金病);

  不規律熱:無一般規律(結核病、風濕熱)。

  (二)疼痛

  1、疼痛

  (1)疼痛:各種損傷性刺激作用于神經末梢感受器

  神經纖維

  脊髓

  脊髓丘腦束

  丘腦及大腦皮層,產生的一種復雜的、痛苦感覺

  

 

  (2)疼痛的類型

  1)皮膚痛:疼痛來自體表,表現為刺痛或燒灼樣痛。

  2)內臟痛:疼痛位于身體深部,痛覺產生慢而持久,定位不明,不同臟器對損傷敏感性不同。

  3)牽涉痛:指內臟器官或深部組織疾病引起的疼痛,可在身體某一體表部位疼痛或疼覺過敏。

  2、胸痛

  (1)胸痛的病因:

  胸壁疾病:如帶狀皰疹、肋骨骨折等

  心臟和大血管病變:心絞痛、心肌梗死等

  呼吸系統疾病:胸膜炎、胸膜腫瘤、肺癌等

  縱膈疾病:縱膈膿腫、縱膈腫瘤等

  (2)胸痛的臨床表現

  1)發病年齡:心絞痛、心肌梗死?白血病?

  2)胸痛部位:有無發射性等;

  3)胸痛性質:

  4)胸痛持續時間:陣法、持續性

  5)影響因素:發生的誘因或緩解的因素

  (3)伴隨癥狀:吞咽困難、呼吸困難、咳嗽咯血等

  3、腹痛

  (1)病因:病因復雜

  1)急性腹痛:急腹癥

  急性腹膜炎、腹腔臟器急性炎癥、空腔臟器梗阻或擴張、腹腔空腔臟器扭轉或破裂等

  2)慢性腹痛

  腹腔臟器慢性炎癥、腫瘤、寄生蟲病、腹腔內臟包膜張力增加等

  (2)臨床表現

  1)急性腹痛:起病急、病情重、變化快為主要特點。

  腹痛部位:多為病變所在;彌漫性或部位不定,多見于急性彌漫性腹膜炎、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎等。

  腹痛性質:突然發生的中上部劇烈刀割樣痛、燒灼痛,多為胃、十二指腸穿孔;持續中上腹部劇烈痛伴陣發性加劇,應考慮急性胰腺炎;陣發性絞痛常見于膽石癥或泌尿系統結石;陣發性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥;持續性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張,提示急性彌漫性腹膜炎。

  誘發因素:

  膽囊炎或膽石癥發作前常有進食油膩食物;部分機械性腸梗阻與腹部手術有關;急性胰腺炎發作前常有酗酒或暴飲暴食史;腹部外傷或活動時用力過猛可致肝、脾破裂,引起腹痛休克。

  (3)疼痛的伴隨癥狀

  1)腹痛伴發燒、寒戰:提示有炎癥存在;

  2)腹痛伴黃疸:提示肝、膽、胰疾病;

  3)急性腹痛伴休克:胃腸穿孔、絞窄性腸梗阻、腸扭轉、急性出血壞死性胰腺炎,如同時伴貧血,提示腹腔臟器破裂;

  4)腹痛伴腹瀉:腸道疾病或慢性胰腺疾病;

  5)腹痛伴嘔吐:食管、胃或膽道疾病,伴反酸,可能是胃炎或消化道潰瘍;

  6)腹痛伴血尿:提示泌尿道系統疾病。

  (三)水腫

  1、水腫:液體在人體組織間隙中過多積聚,使組織腫脹稱水腫,分全身水腫和局部水腫。

  2、水腫發生機制:正常人體通過毛細血管內靜水壓、血漿膠體滲透壓、組織壓與組織液的膠體滲透壓在毛細血管與組織間隙之間保持平衡。

  產生水腫的主要因素:

  (1)鈉與水潴留:繼發性醛固酮增多癥;

  (2)毛細血管靜脈端靜血壓升高:如右心功能不全等;

  (3)毛細血管通透性增高:如急性腎炎等;

  (4)血漿膠體滲透壓降低:如腎病綜合征、慢性腎炎等引起的白蛋白減少;

  (5)淋巴或靜脈回流受阻:如絲蟲病或血栓性靜脈炎等。

  3、水腫的病因與分類

  (1)全身性水腫

  1)心源性水腫:各種原因引起的右心功能不全,有效循環血量減少,腎血流量減少,醛固酮增多,鈉水潴留及靜脈壓增高,組織液回吸收減少。

  2)腎源性水腫:大量蛋白尿致低蛋白血癥及腎血流量減少,醛固酮增多,鈉水潴留所致。

  (2)局部水腫:由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致,如絲蟲病、肢體靜脈炎、靜脈血栓形成等。

  3)肝源性水腫:見于肝硬化,清蛋白合成減少、門脈高壓及繼發醛固酮增多所致。

  4)營養不良性水腫:主要為慢性消耗性疾病、長期營養缺乏等所致低蛋白血癥。

  5)粘液性水腫:甲狀腺功能減低所致。

  6)其他原因:如藥物性水腫、特發性水腫等。

  (2)局部水腫:由于局部靜脈、淋巴回流受阻或毛細血管通透性增加所致,如絲蟲病、肢體靜脈炎、靜脈血栓形成等。

  (四)咳嗽與咳痰

  1、咳嗽的臨床表現

  (1)咳嗽的性質:干性咳嗽;濕性咳嗽;

  (2)咳嗽的音色

  咳嗽聲音嘶啞:聲帶炎、喉炎、喉返神經麻痹等。

  咳嗽呈金屬音調:縱膈腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌壓迫氣管等。

  犬吠樣咳嗽:會厭、喉部疾患或氣管受壓等。

  咳嗽聲音細微無聲:極度衰竭或聲帶麻痹等。

  2、咳嗽與咳痰的伴隨癥狀

  (1)咳嗽伴發熱:見于呼吸系統感染;

  (2)咳嗽伴胸痛:肺炎、胸膜炎、氣胸、肺梗死和支氣管肺癌等。

  (3)咳嗽伴呼吸困難:喉部疾病、支氣管哮喘、氣胸、肺水腫、氣管異物等。

  (4)咳嗽伴大量濃痰:肺內化膿性感染,如支擴、肺膿腫等。

  (5)咳嗽伴咯血:肺結核、支擴、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄等。

  (6)慢性咳嗽伴杵狀指:支擴、肺膿腫、支氣管肺癌、膿胸等。

  (7)咳嗽伴哮鳴音:支氣管哮喘、慢性喘息性支氣管炎、急性左心衰竭、氣管與支氣管異物、腫瘤壓迫氣管不完全阻塞等。

  (五)咯血

  1、咯血:指喉及喉部以下的呼吸器官出血,經咳嗽動作從口腔排出。

  2、咯血的病因

  (1)支氣管疾病:支擴、支氣管肺癌、支氣管炎等

  (2)肺部疾病:肺結核、肺癌、肺炎、肺膿腫、肺淤血、肺梗死等

  (3)心血管疾病:肺淤血、肺動脈高壓等

  (4)其他:血液病(白血病、血小板減少性紫癜、血友病)、急性傳染病(流行性出血熱);風濕病等。

  3、臨床表現

  (1)年齡:青壯年咯血多見于肺結核、支氣管擴張、風心病二尖瓣狹窄等;40歲以上有較大量吸煙史者,應高度警惕肺癌。

  (2)咯血量:100ml/日以內為少量咯血;100~150 ml/日為中等;在500 ml/日以上或一次在300~500ml為大量。咯血量的多少與疾病的嚴重程度不完全一致。

  (3)顏色和性狀:肺結核、支擴、肺膿腫等咯血色鮮紅;鐵銹色血痰主要見于大葉性肺炎、肺吸蟲病;二尖瓣狹窄咯血為暗紅色;急性左心衰竭、肺水腫時,咳粉紅色泡沫痰;肺梗死時咳粘稠暗紅色痰。

  4、咯血的伴隨癥狀

  (1)伴發熱:見于肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱。

  (2)伴胸痛:見于大葉性肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌。

  (3)伴膿痰:支擴、肺膿腫、化膿性肺炎、肺結核空洞、肺囊腫伴感染。

  (4)伴黃疸:見于大葉性肺炎、肺梗死、鉤端螺旋體病。

  (5)伴皮膚黏膜出血:應考慮血液病、流行性出血熱等。

  (6)伴嗆咳:見于支氣管肺癌及支原體肺炎。

  (六)呼吸困難

  1、呼吸困難的分類

  肺源性、心源性、中毒性、精神神經性和血液型五種,機制與臨床表現各不相同。

  1)病因:由呼吸系統疾病引起。

  氣道阻塞:喉與器官病變,如急性喉炎、喉頭水腫、喉癌、腫瘤或異物致氣道狹窄或梗阻。

  肺實質病變:大葉性肺炎、支氣管肺炎、肺不張、肺淤血及肺水腫等

  胸部病變:如嚴重胸部畸形、氣胸、大量胸腔積液。

  神經肌肉病變:如呼吸肌麻痹、重癥肌無力。

  膈運動障礙:膈麻痹、大量腹腔積液、腹腔巨大腫瘤、妊娠晚期等。

  2)臨床表現:

  吸氣性呼吸困難:吸氣顯著困難,重癥患者出現“三凹征”,即呼吸肌極度用力,胸腔負壓增大,吸氣時胸骨上窩、鎖骨上窩和肋骨間隙明顯凹陷,可伴有干咳及高調吸氣性喉鳴。

  各種原因引起的喉、氣管、大支氣管狹窄或梗阻,如喉癌、喉痙攣、喉水腫;氣管異物等。

  呼氣性呼吸困難:表現為呼氣費力,呼氣時間延長或緩慢,可伴哮鳴音。見于肺泡或小支氣管病變,如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺氣腫等。

  混合性呼吸困難:表現為吸氣與呼氣均費力,呼吸頻率增快、變淺,常伴有呼吸音異常,病理性呼吸音。由于病變廣泛、呼吸面積減少,影響通氣功能,如重癥肺炎、大量胸腔積液和氣胸等。

  (2)心源性呼吸困難

  1)病因:由于心血管系統疾病引起。

  各種原因引起的心力衰竭、心包壓塞、原發性肺動脈高壓、肺栓塞:

  2)臨床表現

  左心功能不全:肺淤血和肺泡彈性降低所致,表現為勞力性呼吸困難、端坐呼吸和夜間陣發性呼吸困難;見于高心病、冠心病等。

  右心功能不全:體循環淤血使呼吸運動受阻,患者常取半臥位以緩解呼吸困難。見于慢性肺源性心臟病,其呼吸困難與肺部疾病有關。

  (七)惡心與嘔吐

  1.惡心:為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺并伴迷走神經興奮的癥狀。

  惡心常為嘔吐的前奏,也可僅惡心而無嘔吐或嘔吐而無惡心。

  嘔吐是胃或部分小腸的內容物經食管、口腔而排出體外。

  2.惡心與嘔吐的病因

  ①反射性嘔吐:咽部受到刺激。如胃、十二指腸疾病、腸道疾病、 肝膽胰等;全身性疾病。

  ②中樞性嘔吐:顱內感染、腦血管疾病及顱腦損傷等。全身疾病:可能因尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒或顱內壓升高等。

  ③神經性嘔吐:如胃腸神經癥、神經性厭食等。

  (2)惡心與嘔吐的臨床表現

  ①嘔吐的時間:晨起嘔吐多見于早孕,亦見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良;晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。

  ②嘔吐與進食的關系:餐后短時內嘔吐,特別是集體發病者,多為食物中毒;餐后即刻嘔吐,可能為神經性嘔吐;餐后1h以上嘔吐稱延遲性嘔吐,提示胃張力下降;餐后較久或數餐后嘔吐,見于幽門梗阻。

  ③嘔吐的特點:神經性或顱內高壓性嘔吐,惡心很輕或缺如,噴射狀嘔吐為顱內高壓性嘔吐的特點。

  ④嘔吐物的性質:帶發酵、腐敗氣味,提示胃滯留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻,嘔吐物不含膽汁說明梗阻平面在十二指腸乳頭以上,含大量膽汁則提示在此平面以下。

  3.惡心、嘔吐的伴隨癥狀

  ①伴腹痛、腹瀉:多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒。

  ②伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸:應考慮膽囊炎或膽石癥。

  ③伴頭痛及噴射性嘔吐:常見于顱內高壓癥或青光眼。

  ④伴眩暈、眼球震顫:見于前庭器官疾病。

  ⑤應用某些藥物過程中發生嘔吐可能與藥物不良反應有關。

  ⑥已婚育齡婦女:停經伴晨起嘔吐提示早孕。

  (八)嘔血與便血

  1.嘔血是上消化管器官疾病或全身性病癥所致的急性上消化道出血,血流經口腔嘔出。

  (1)嘔血的病因

  ①食管疾病:

  ②胃、十二指腸疾病:

  ③肝、膽、胰疾病:

  ④血液病:

  ⑤藥物:

  ⑥其他:某些急性感染性疾病。

  (2)嘔血的臨床表現

  ①消化道癥狀:嘔血前常有上腹部不適及惡心感。

  ②嘔血與黑糞:嘔吐物顏色視出血量多少及在胃內停留時間長短而不同。出血量大且在胃內停留時間短者為鮮紅色或伴凝血塊,停留時間稍長即為暗紅色。若出血量少或在胃內停留時間長,血紅蛋白在胃酸作用下形成酸化高鐵血紅蛋白,嘔吐物呈咖啡渣樣棕褐色。嘔血者均伴有黑糞排出。

  ③出血量:根據嘔血后的臨床癥狀推測出血量的大小,便潛血陽性出血量至少20 mL;無癥狀的柏油便,出血量約60 mL;出現頭暈、畏寒等癥狀而無血壓、脈率變化,失血量為血容量的10%~ 15%;出現冷汗、四肢厥冷、心率加速、脈搏增快等癥狀,失血量為血容量的20%以上;有休克表現時失血量應為血容量的30%左右。

  (3)嘔血伴隨癥狀

  ①嘔血伴慢性、周期性上腹痛:潰瘍病可能性大,中年以上上腹痛,無規律且伴食欲減退、消瘦者,應警惕胃癌的可能。

  ②嘔血伴肝脾大:肝大、皮膚蜘蛛痣、肝掌、腹壁靜脈怒張或有腹腔積液者,可能食管靜脈曲張破裂出血;肝大、質地堅硬、表面凹凸不平或有結節,血液化驗甲胎蛋白(AFP)陽性者,多為肝癌。

  ③嘔血伴黃疽:見于重癥肝炎、肝硬化、肝癌、壺腹癌。

  ④嘔血伴皮膚黏膜出血:見于血液病、敗血病以及凝血功能障礙。

  ⑤嘔血出現在休克、大面積燒傷、腦血管意外等重癥后多數為應激性潰瘍。

  2.便血

  便血:消化道出血,血液從肛門排出,糞便帶血或全為血便。

  (2)便血的病因

  ①上消化管疾病:

  ②小腸疾病:

  ③結腸疾病:

  ④直腸肛管疾病:

  ⑤全身性疾病:如感染與寄生蟲病,血液病等。

  (3)便血的臨床表現

  ①便血的顏色:出血部位不同、出血量多少及血液在腸腔內停留時間長短而異,如上消化道出血時嘔血伴便血,排出多是暗紅色或柏油樣黑糞;小腸出血時出血量多、排出較快時,呈暗紅色或絳紅色,排出較慢,血液在腸內停留時間較長,可呈柏油樣黑糞;結腸或直腸出血時往往排出較新鮮的血液。

  ②血便的性狀:不同病因引起的出血,血便的性狀也不同,如急性菌痢為黏液膿性鮮血便;阿米巴痢疾為暗紅色果醬樣膿血便;急性出血性壞死性腸炎洗肉水樣糞便,并有特殊的腥臭味。

  (4)便血的伴隨癥狀

  上消化道出血時出現的便血,其伴隨癥狀與嘔血相同,以下是消化道出血時的伴隨癥狀。

  ①便血伴腹痛:多見于腸套疊、急性出血性壞死性腸炎等。

  ②便血伴里急后重:見于痢疾、直腸炎、直腸癌等。

  ③便血伴全身出血傾向:可見于急性傳染性疾病及血液疾病。

  ④便血伴發熱:見于急性傳染病、急性出血性壞死性腸炎、局限性腸炎及腸癌等。

  ⑤便血伴腹部腫塊:見于小腸惡性淋巴瘤、結腸癌、腸結核、腸套疊等。

  (九)黃疸

  黃疸的分類

  ①按病因學分類:溶血性黃疸、肝細胞性黃疸及膽汁淤積性黃疸。

  ②按膽紅素性質分類:以非結合膽紅素增高為主的黃疸、以結合膽紅素增高為主的黃疸。

  (1)溶血性黃疸

  ①病因:凡能引起溶血的疾病均能致溶血性黃疸。見于:先天性溶血性貧血,如地中海貧血、遺傳性球形紅細胞增多癥;后天獲得性溶血性貧血,如異型輸血、自身免疫性溶血性貧血等。

  ②臨床表現:黃疸一般為輕度,呈淺檸檬色,急性溶血常表現有突然寒戰、高熱、頭痛、四肢酸痛、惡心及乏力、血紅蛋白尿(尿呈醬油色或濃茶色)等,嚴重者可出現休克和急性腎衰竭。慢性溶血常無明顯癥狀,僅有輕度或間歇性黃疸,常伴有貧血和脾大,多為家族性或遺傳性。

  (2)肝細胞性黃疽

  ①病因:各種使肝細胞廣泛損害的疾病均可發生黃疸。常見:病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝癌、肝硬化、敗血癥及鉤端螺旋體病等。

  ②臨床表現:黃疸一般為淺黃至深黃色,根據病因不同而異。如急性病毒性肝炎引起黃疽者,患者有疲倦、乏力、食欲減退、厭油膩、惡心、肝區疼痛及肝大并伴明顯壓痛等;肝硬化患者有消瘦,可見蜘蛛痣,肝可變小而無壓痛,同時有腹壁靜脈曲張、脾大、腹腔積液等門脈高壓體征。嚴重肝病時尚有出血傾向,甚至昏迷。

  (3)膽汁淤積性黃疸(阻塞性黃疸)

  ①病因:肝內膽管系統阻塞,常見于毛細膽管型病毒性肝炎、藥物性肝內膽汁淤積、原發性膽汁性肝硬化、肝內泥沙樣結石、癌栓及寄生蟲病等。肝外阻塞,常見于肝內膽管或膽總管狹窄、結石、炎癥、水腫、蛔蟲及腫瘤等,亦可見于膽管被腫塊壓迫,如肝癌、胰頭癌、壺腹癌等。

  ②臨床表現:黃疸者常伴皮膚瘙癢、心動過緩。尿色深、糞便顏色淺灰色或甘陶土色。皮膚呈暗黃色,完全阻塞時呈黃綠色,甚至棕褐色。

  急性膽囊炎、膽結石、膽道蛔蟲癥患者,起病多急驟,發熱、嘔吐,黃疸來去迅速,右上腹或上腹部絞痛,膽囊區明顯壓痛;胰頭癌、壺腹癌、膽總管癌患者,黃疸呈進行性加重,可觸及腫大膽囊,表面光滑、可移動而無壓痛。膽囊癌、膽囊結石時,腫大膽囊堅硬而不規則。

  (十)意識障礙

  1.意識:

  意識是中樞神經系統對內、外環境刺激具有的有意義的應答能力,這種應答能力的減退或消失就是不同程度的意識障礙,嚴重的稱為昏迷。

  2.意識障礙的病因

  意識障礙是中樞神經系統受損的結果。任何病損,只要累及腦干或雙側大腦皮質就有可能引起意識障礙。

  3.分級與臨床表現

  意識障礙按程度分:嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷四級,另一種以興奮性增高為主的意識障礙稱為譫妄。

  ①嗜睡:最輕的意識障礙,是一種病理性倦睡。患者陷入持續的睡眠狀態,可被喚醒,并能正確回答和作出各種反應,但當刺激去除后很快又入睡。

  ②意識模糊:意識水平輕度下降,較嗜睡為深的一種意識障礙。患者能保持簡單的精神活動,但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙。

  ③昏睡:接近于人事不省的狀態。患者處于熟睡狀態,不易喚醒,雖在強烈刺激下(如壓迫眶上神經,搖動患者身體等)可被喚醒,但很快又再入睡,醒時答話含糊或答非所問。

  ④昏迷:嚴重的意識障礙,表現為意識持續的中斷或完全喪失。按其程度可區分三階段:

  輕度昏迷、 中度昏迷、 深度昏迷

  ⑤譫妄:一種以興奮性增高為主的高級神經中樞急性活動失調狀態,表現為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂(幻覺、錯覺)、躁動不安及言語雜亂。譫妄可發生于急性感染的發熱期,也可見于某些藥物中毒、代謝障礙(如肝性腦病)、循環障礙或中樞神經系統疾患等。由于病因不同,有些患者可康復,有些可發展為昏迷狀態。

  二、體格檢查

  重點考點:

  1.一般檢查

  2.皮膚與黏膜

  3.頸部

  4.胸部

  5.肺和胸膜

  6.心臟與血管

  7.神經系統

  體格檢查指醫生運用自己的感官或借助常規使用的檢查器具了解機體健康狀況的一組最基本的檢查方法。

  包括視診、觸診、叩診和聽診。

  視診:以視覺來觀察患者全身和局部表現的診斷方法。

  觸診:用手的感覺判斷某一臟器特征的診斷方法。

  叩診:用手指或手叩擊身體某部表面,使之振動產生音響,根據振動和音響特點判斷被檢查部位臟器有無異常的診斷方法。

  聽診:以聽覺聽取發自身體各部分的聲音,判斷其是否正常的診斷方法。

  (一)一般檢查

  是對患者全身狀態的概括性觀察,包括:性別、年齡、體溫、呼吸、脈搏、血壓、發育、營養、意識狀態、面容表情、體位姿勢、步態、皮膚和淋巴結等。

  生命指癥是評估生命活動質量的重要征象,包括:體溫、呼吸、脈搏和血壓。

  1.脈搏(常見的異常脈搏):

  ①短絀脈:心房顫動的患者脈律絕對不齊,強弱不等,脈率少于心率,稱短絀脈。

  ②交替脈:節律規則,脈搏呈一強一弱交替改變的征象,提示心肌嚴重受損,左心室衰竭的重要體征之一。

  ③奇脈:吸氣時脈搏明顯減弱或消失,而在呼氣終末時變強則稱為奇脈。奇脈的產生與吸氣時肺循環內血容量增加和體靜脈回心血量的增加不相適應有關。

  ④水沖脈:檢查時明顯感知脈搏驟起驟落,急促有力,如潮水漲落。由脈壓增大所致。見于主動脈瓣關閉不全、動脈導管未閉,甲亢等 。

  ⑤無脈:即脈搏消失,見于嚴重休克及多發性大動脈炎等使某一部位動脈閉塞。

  2.體位、步態

  (1)體位:指患者身體所處的狀態,不同體位對某些疾病的診斷具有一定意義。

  常見有:

  ①自動體位:身體活動自如,不受限制,見于輕型患者或一般情況良好的患者。

  ②被動體位:不能自己隨意調整體位及移動肢體位置,見于肢體運動功能障礙、極度衰弱或意識喪失的人。

  ③強迫體位:為減輕痛苦而被迫采取的某種特殊體位。

  (2)步態

  步態是走動時所表現的姿態。常見的典型步態有:

  ①蹣跚步態:走路時身體左右搖擺似鴨狀步態。見于佝僂病、大骨節病、進行性肌營養不良及雙側先天性髖關節脫位等。

  ②醉酒步態:行走時軀干重心不穩,步態紊亂呈醉酒狀,不能直線走路。見于小腦疾患、酒精中毒者。

  ③共濟失調步態:行走時將足高抬,驟然落下,雙目向下注視,兩腳間距較寬,閉目時搖晃不穩。見于脊髓病變。

  ④慌張步態:起步后小步急速行走,身體前傾的慌張步態。見于帕金森病患者。

  ⑤跨閾步態:患足下垂,行走時必須高抬患側下肢。見于腓總神經麻痹。

  ⑥剪刀式步態:移步時下肢內收過度,兩腿交叉如剪刀狀。見于腦性癱瘓及截癱患者。

  ⑦間歇性跛行:行走時突發下肢酸痛,軟弱無力,休息后能繼續走動。見于動脈硬化、高血壓患者。

  (二)皮膚與黏膜

  1.皮疹:不同疾病的皮疹形態及出現規律有一定的特異性,檢查時應注意皮疹出現的先后順序與消退的時間、分布部位、形態大小、顏色、壓之是否褪色、是否隆起及有無脫屑等。

  常見的皮疹:

  ①斑疹:局部皮膚發紅,界限分明,一般不凸出皮面。可見于斑疹傷寒、風濕性多形紅斑或麻疹。

  ②玫瑰疹:直徑2 ~3 mm的鮮紅色圓形斑疹,壓之褪色,多發生在胸、腹部皮膚。常見于傷寒。

  ③丘疹:局部皮膚發紅,且凸起于皮面。可見于藥物疹、麻疹、猩紅熱及濕疹等。

  ④斑丘疹:隆起的丘疹伴有周圍皮膚發紅的底盤。可見于風疹、猩紅熱、藥物疹及斑疹傷寒等。

  ⑤蕁麻疹:為稍隆起皮面的蒼白或紅色的局限性水腫,有奇癢故常伴有搔痕,是速發的皮膚變態反應所致。見于各種過敏反應。

  2.出血點與紫癜

  皮膚或黏膜下出血是常見的皮膚病變,根據直徑大小及伴隨情況分為:

  ①出血點:出血直徑小于2 mm者。

  ②紫癜:出血直徑3-5 mm者。

  ③淤斑:出血直徑5 mm以上者。

  ④血腫:片狀出血并伴有皮膚顯著隆起者。

  皮膚黏膜出血見于血液病(血小板減少性紫癜、血友病、白血病)、嚴重感染(敗血癥、流腦)、維生素C缺乏或創傷。

  出血點應與皮膚上紅色血管痣鑒別。出血點不隆起,而血管痣稍突出皮面;出血點可隨時間而逐漸褪色,血管痣一般不改變。

  (三)頸部

  1、頸靜脈怒張:正常人立位或坐位時頸外靜脈是塌陷的;平臥時可見稍充盈,但無搏動,充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的下2/3以內。若取45度的半臥位時頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動,均為異常征象。 頸靜脈怒張提示靜脈壓增高,見于心力衰竭、縮窄性心包炎、心包積液或上腔靜脈回流受阻。

  (四)胸部

  1.胸壁

  (1)皮下氣腫:指皮下組織有氣體積存。視診可見胸壁外觀腫脹,觸診可引起氣體在皮下組織內移動,有捻發感或握雪感。如胸部外傷;肋骨骨折刺破胸膜及肺組織;肺結核、慢支、支氣管哮喘、肺癌等肺部疾病并發癥

  (2)胸壁壓痛:肋間神經炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎及肋骨骨折,受累局部可有胸壁壓痛。白血病可有胸骨壓痛和叩擊痛。

  (3)肋間隙:肋間隙飽滿或增寬可見于大量胸腔積液、張力性氣胸或嚴重肺氣腫;局部肋間隙膨出可見于胸壁腫瘤、主動脈瘤及嬰幼兒期心臟擴大的心臟病;肋間隙變窄可見于肺不張;吸氣時肋間隙回縮明顯見于吸氣性呼吸困難的“三凹征”。

  2.胸廓

  正常人胸廓兩側對稱,呈橢圓形。成年人胸廓前后徑較左右徑短,兩者比例約 1:1.5,常見的胸廓外形

  (1)扁平胸:見于瘦長體型或慢性消耗性疾病,肺結核、腫瘤等。

  (2)桶狀胸:見于嚴重肺氣腫、老年和矮胖體型者。

  (3)佝僂病胸:佝僂病所致的胸廓改變,多見于兒童。

  (4)漏斗胸:多為先天性。

  (5)胸廓一側變形:一側膨隆可見于大量胸腔積液、氣胸、一側嚴重代償性肺氣腫、巨大肺囊腫、腫瘤及膈疝等;胸廓一側下陷常見于肺不張、肺纖維化、廣泛性胸膜增厚和粘連等。

  (6)胸廓局部隆起:可能為胸壁局部腫塊、結節或胸內病變所致。

  (五)肺和胸膜

  肺部病理性叩診音

  正常的肺,除掩蓋心、肝部分外,叩診時均為清音,出現濁音、實音、鼓音或過清音則為異常叩診音,提示肺及胸膜、膈或胸壁的病理改變。

  (1)病理性濁音或實音

  ①肺組織含氣量減少或消失:如肺炎、肺結核、肺膿腫、肺不張、高度肺水腫及廣泛肺纖維化。

  ②肺內形成無氣組織:如肺癌、包囊蟲病等。

  ③胸膜病變:胸腔積液、胸膜增厚、胸壁病變(胸壁水腫、腫瘤等)。

  (2)病理性鼓音

  ①肺內較大空洞:如肺結核、肺膿腫形成的空洞,肺內腫瘤或囊腫破潰后形成的空腔可為鼓音。但空洞一般要大于3 ~4 cm,并且靠近胸壁。

  ②氣胸

  (3)病理性過清音:是音調較清音高而強、較鼓音低,介于清音、鼓音之間的叩診音。見于肺氣腫者。

  (4)病理性濁鼓音:在肺泡壁松弛、肺泡含氣量減少時,如肺炎充血期、肺水腫等,局部叩診時可呈現一種兼有濁音和鼓音特點的混合性叩診音,稱之為濁鼓音。

  (六)心臟與血管

  心臟位于胸腔的正中偏左,上與大血管相連,下面位于膈肌上方,兩側緊靠肺,表面邊緣部為肺組織所遮蓋。

  1.正常心尖搏動的位置

  心臟收縮時,左心室前壁撞擊心前區胸壁,引起局部胸壁向外搏動,稱心尖搏動。

  正常成人,心尖搏動一般位于第5肋間,左鎖骨中線內0.5 -1.0 cm處,搏動范圍以直徑計算2.0 -2.5 cm。

  2、心濁音界的改變及其意義

  心濁音界的大小、形態、位置可受多種因素的影響而改變。除由于心臟各房室肥厚或擴大而出現不同部位的心濁音界增大外,附近臟器、組織(肺臟、縱隔、胸腔等)病變也可引起心濁音界的改變。

  ①心濁音界增大

  左心室增大:心濁音界常向左下增大,心腰加深,使心濁音界呈靴形,稱主動脈型。見于主動脈瓣狹窄或關閉不全、高血壓病等。

  右心室增大:輕度增大時,僅心臟絕對濁音界擴大,相對濁音界增大不明顯;當右心顯著增大時,心濁音界可向兩側擴大,見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等。

  左心房顯著擴大:胸骨左緣第3肋間心濁音界增大,心腰部消失。當左心房擴大并伴有肺動脈段增大時,胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大,心腰部膨出,心濁音界外形呈梨形,稱二尖瓣型心臟,可見于較重的二尖瓣狹窄。

  心底部濁音界增大:主動脈擴張、主動脈瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液時,心底部濁音區增寬。

  雙側心濁音界增大:常見于全心衰竭、心肌炎、心肌病及心包積液等。隨體位改變而變化,見于心包積液,坐位時,心濁音區呈三角燒瓶形;仰臥時,心底濁音區明顯增寬。

  ②心濁音界縮小或消失:肺氣腫等可使心濁音界顯著縮小。左側氣胸時,患側心界不能叩出。

  ③心濁音界位置改變:心臟位置移動可影響心濁音界變化,與心尖搏動移位的原因基本相同。心濁音界向患側移位,如肺不張、肺組織纖維化及胸膜粘連增厚等。心濁音界向健側移位,如一側胸腔積液、氣胸。腹內壓力升高時,因橫膈位置抬高可將心臟推向左上方,使心濁音界向左上移位,見于腹腔積液、腹內巨大腫瘤、妊娠等。

  3.心臟瓣膜聽診區的部位

  ①二尖瓣聽診區:正常在心尖部,即左鎖骨中線內側第5肋間處,又稱心尖區。心臟擴大時,以心尖搏動最強點為二尖瓣昕診區。該處聽到的雜音常反映二尖瓣的病變。

  ②主動脈瓣聽診區:有兩個聽診區,即胸骨右緣第2肋間隙及胸骨左緣第3,4肋間隙處,后者通常稱主動脈瓣第二聽診區。主動脈瓣關閉不全的早期舒張期雜音常在主動脈瓣第二聽診區最響亮。

  ③肺動脈瓣聽診區:在胸骨左緣第2肋間,由肺動脈瓣病變產生的雜音在該處聽得最清楚。

  ④三尖瓣聽診區:在胸骨體下端左緣或右緣。

  4.心肌缺血和急性心肌梗死心電圖特征

  (1)心肌缺血心電圖特征

  1)ST段下降:ST段水平型或下斜型下降,同時伴有R波為主的導聯T 波低平或倒置,常見于冠狀動脈供血不足所致的心內膜下心肌缺血。

  2)ST段抬高:ST段呈弓背向上抬高伴 T 波高聳,表明缺血累及心外膜,是急性心肌損傷的征象,見于冠狀動脈痙攣或血栓形成導致的急性心肌缺血,常見于變異型心絞痛,也見于急性心肌梗死早期。

  (2)急性心肌梗死心電圖特征

  1)心肌梗死心電圖衍變及分期

  早期:數分鐘或數小時,T波高聳及ST段斜型抬高。

  急性期:數小時至數周,高聳T波開始下降,ST 段弓背向上抬高,如供血未能得到改善出現病理性Q波, ST 段開始下降,T波開始倒置。

  近期:數周至數月, ST段恢復正常,病理性Q波存在,T波由倒置逐漸變淺。

  陳舊期:心肌梗死后3-6個月或更久,遺留下病理性Q波。

  (2)急性心肌梗死心電圖特征

  2)心肌梗死定位:根據Q 波出現的部位定位

  下壁:II、III、aVF導聯

  高側壁:I、aVF導聯

  前間壁:V1、V2、V3導聯

  前壁: V3、V4、V5導聯

  側壁: V5、V6導聯

  正后壁:V1、V2導聯,R波增高

  5.肝頸靜脈反流征

  (1)檢查方法

  被檢者臥位,頭墊高枕,張口平靜呼吸。檢查者右手掌面輕貼于肝區,逐漸加壓,持續10 s,同時觀察頸靜脈怒張程度。正常人頸靜脈不擴張,或施壓之初可有輕度擴張,但迅即下降至正常水平。右心衰竭患者則明顯怒張,但于停止壓迫肝臟后迅速下降(至少4 mmHg),稱肝頸靜脈反流征陽性。

  (2)產生機制

  由于壓迫淤血的肝臟使回心血量增加,已充血的右心房不能接受增多的回心血流而使頸靜脈壓被迫上升。

  (3)臨床意義

  右心衰竭引起肝淤血腫大時,壓迫肝區觀察頸靜脈怒張程度可粗略估計右心功能。

  (七)神經系統

  生理反射(深、淺)、病理反射、腦膜刺激征

  神經反射包括生理反射和病理反射。正常人只存在生理性反射,且雙側對稱。

  (1)生理反射:按刺激部位的不同分為淺反射或深反射。

  ①淺反射:刺激皮膚或黏膜引起的反射,包括腹壁反射 、提睪反射;

  ②深反射:刺激肌腱、骨膜而引起的反射,包括肱二頭肌反射 、肱三頭肌反射 、橈反射 、膝反射 、 跟腱反射等。

  (2)病理反射

  ①巴賓斯基征;②霍夫曼征:

  臨床意義:錐體束損害或大腦皮質運動區功能障礙時,高級中樞失去對脊髓的抑制作用,出現上述病理反射。一歲以下幼兒因錐體束發育不全以及深睡、昏迷患者也可出現陽性反應。

  (3)腦膜刺激征

  ①凱爾尼格征;②布魯津斯基征;③頸項強直:

  臨床意義:腦膜刺激征是腦膜病變時脊髓膜受到刺激并影響到脊神經根,當牽拉刺激時引起相應肌群反射性痙攣的一種病理反射。臨床上見于腦膜炎或蛛網膜下隙出血時。

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